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全网最详尽，大家看一下7年18万公里凯美瑞混动用车报告

我的尊瑞2.5HG(现在叫凯美瑞双擎)在整个7年的服务周期里，一直保持着完整的用车记录。此前汽车之家论坛已经发布了几篇帖子，其中有两篇被推荐为精华帖，分别是买车后两年半开5.3万公里的总结和买车后五年开13.5万公里的总结。详情请点击以下链接：第一篇斯010-30003359 club . autohome . com.cn/BBS/Thread/b 34825 eaae 775 cf 9/42378514-1 . html第二篇《2年半5.3万公里总结》 BBS/Thread/8277 FAE 3 DD F9f/69385560-1 . html尊瑞，其车况为这个陪伴了我7年的“老伙计”，已经走过了18万公里。一如既往，我将提出一个汽车使用的详细总结。但由于信息量太大，可能要解释几次。我先总结一下尊瑞7年18万公里的实车数据，包括购车成本、里程、油耗、油费、保养、二手车残值和其他全车生命周期的用车成本，但不包括车险、路桥费、洗车美容等。这几类开销都比较丰富节俭，对于大部分车主来说没有参考价值。比如我一直给车买全险，但是连续六年都没出险。现在保险费加车船税3000元左右(车船税720元)，价格很划算。比如我的洗车美容费用高。我是一个“强迫症”的人，三个月打蜡一次，一年至少打扫一次内部。身体又白了，经常洗车。对于一年不洗几次车的人来说，这方面的成本相差很大，没有参考。所以下面介绍的费用清单更多的是基于养车必须付出的“硬成本”，车友可以参考自己的情况。每年至少清洗一次内部，7年后依然干净。到2020年2月20日，我的尊瑞已经行驶了181423km。事实上，去年12月12日，它跑了180704公里。上一篇帖子提到，尊瑞是2012年12月12日买的。我们就以去年12月12日作为尊瑞的结论点吧，刚好历时7年，年均行驶距离25815km。181423公里，而且买车七年还是健康的。2013年9月至2015年2月，由于在外地用车频率不高，其余时间作为日常出行手段。那一年半，里程20100km，平均每年不到13000km，最长的一个半月。如果抛开这个特殊时期，还剩5年半，车辆行驶16万公里，平均每年29201km公里。就私家车而言，使用这类车辆的频率是非常“残酷”的。对于年度里程计划，我更喜欢公路旅行。7年时间，我开着尊瑞走了3万公里左右的长途，还不包括广州周边的游览。走上公路的行程已经走遍了广西、福建、湖南、重庆、贵州、四川、湖北、河南、陕西、山西、内蒙古、江西、安徽等省、自治区、直辖市。具体来说，2013年5月1日，广西德天瀑布自驾1800公里；2014年，湖南国庆自驾3000公里；2015年春运，福建自驾3000公里；2015年国庆，广西北海自驾1200公里；2015年10月，内蒙古自驾7300公里；2016年11月，贵州自驾2500公里；2017年4月，安徽自驾3400公里；2017年8月，湛江自驾1000公里；2017年国庆，四川自驾3200公里；2018年国庆，内蒙古自驾7000公里，等等。尽管经历了多次长途旅行，尊瑞没有一次尴尬。甚至我连发动机盖都没打开，直接加满油跑来跑去，很省心。2019年12月12日第222次加油，里程表180704km的前22次加油记录和第30-50次加油记录。7年时间，尊瑞累计行驶180704km，加油222次。总油费74639.03元，平均每公里41美分。电脑显示平均百公里油耗6.2581升，实测百公里油耗6.4115升，误差2.39%，不到3%。c

第180次到第200次加油记录，第200次到第222次加油记录，2019年6月23日第208次加油，七年来油耗最高，仪表显示7.8L，实测7.997L，第三箱油百公里实测油耗最低，只有4.88L208号箱油耗最高，达到7.997升。其中阴雨天、天气炎热、拥堵严重等因素影响较大。在尊瑞开了这么久，感觉最省油的路况既不是拥堵的道路(越堵越省油，越省油)，也不是高速公路，而是交通顺畅的国道。右下角4.8L/100km，这是第三箱油的最低油耗。当车速在40-70km/h之间时，汽车可以轻松跑出百公里不到5升的低油耗；另外，20-25的温度也是低油耗的最佳温度范围。我驾驶尊瑞的最低气温是在2015年10月的陕西榆林。室外温度2，油耗明显偏高一点。按年平均统计：2012年不到20天跑了2000公里，平均百公里油耗只有5.3059升(数据少，不具有参考性)；2013年跑了27068公里，平均百公里油耗5.8491升；2014年跑了12683公里，平均百公里油耗6.6331升；2015年为6.1771升。

是6.3648升，2018年是6.7582升，2019年7.1074升。从以上数据可看出，车子油耗基本是逐年增加的，这其实也符合自然规律，随里程数增加，车辆各方面性能会呈缓慢下降趋势，而车辆真实状况会直接反映到油耗上。不过，需特别强调的是，2014年平均百公里油耗比较“反常”，比2013年油耗突然增加0.8升，而到2015年又回弹降低0.5升。原因其实很简单，前面提到过，期间在外地工作，行驶里程偏少，车辆停放时间长，燃油挥发导致油耗偏高。从表格中的数据不难看出，2016年和2017年车子油耗都是6.3升多，这也从另一角度证实了这段时间车辆综合性能并未发生下降。需要说明的是，油耗数据其实是一个能综合体现车厂造车技术实力的参数，尽管大多数车厂都在强调车身轻量化、发动机能效、机械传动效率、空气动力、制造装配工艺等技术上的实力，但油耗的真实数据却无法掺假，所有的技术实力最终都会在油耗上被综合地反映出来。比较油耗高低，技术实力孰优孰劣一目了然。 另外，里程增加后平均油耗增幅，也成为车辆品质与耐用性的参考维度。尊瑞这方面的表现，通过下面这个表格就能反映出来，按每3万公里统计油耗变化。从这张表格中可看出，0-3万公里平均百公里油耗5.8141升，3-6万公里上升到6.4084升，油耗增加非常明显，原因刚说过，停驶时间长燃油挥发导致油耗高，而后面的6-9万和9-12万油耗都有所下降，为6.2升。如果不考虑燃油挥发影响，说明我的尊瑞在12万公里内车况都非常好，性能并没有下降。12-15万公里，油耗增加约0.38升，15-18万公里，平均百公里油耗增加约0.37升。 这里我想说明一下，从2018年9月开始，因小孩上初中在市区租房陪读，周一到周五住市区，周末才回番禺。2018年8月30日尊瑞里程表显示148389km，也就是说从14.83万开始，尊瑞市区行驶里程比之前至少增加40%，而百公里油耗只增加了0.37升，增幅不到5%，对比传统燃油车算是非常经济了。如果考虑行驶路段变化，可以肯定，尊瑞15-18万公里的状况和12-15万相比，几乎没变化，这再次反映出尊瑞出色的品质和耐用性。7年18万公里维修保养、更换零配件明细表上面这张表是我统计的尊瑞18万公里所有维修保养和更换零部件费用。尊瑞一直在广汽丰田4S店保养，前5万公里是每5000公里保养一次，从6万公里开始，每一万公里保养一次，至今共保养23次，除第二次1万公里保养免费外（厂家政策），其余保养均自费。工时、材料及零部件更换，共花费15583元。7年18万公里之后，依然有很好的车况，向着下一个7年、下一个18万公里迈进初期我是在某宝购买机油，蓝壳5W-30，一次保养需4L装和1L装机油共260元。后来安装了OBD后，监测到机油最高温度只有83℃，适合用粘度更低的机油，后面就换成车厂推荐的纯牌0W-20，并一直使用至今。纯牌0W-20之前4S店价格是398元（4L）+105元（1L）=503元，加机油格39元、垫片5元，共547元。之后，我又在某宝上购买，250元（4L）+60元（1L）=310元，省下不少钱。2019年，广汽丰田4S店纯牌0W-20降到285元（4L），更换4.5L机油4S店收费327元，比网购贵不到20元，省事儿很多，就果断在4S店买机油。后排中间的平地台设计太实用了，一家5口人长途自驾几万公里，没任何不适从表格还可看到，我的尊瑞在4万公里左右，轮胎有轻微吃胎，在4S店做了四轮定位，工时340元，后面就再未出现类似问题，四个轮胎磨损非常均衡。我给尊瑞每4万公里换一次刹车油，之前4S店提供的是DOT3刹车油，我在某宝上买DOT4刹车油去4S店换。10万公里时，更换4个火花塞，11万公里更换波箱油。还不定期换过几个空调滤、空气滤，另外还换过几副雨刮。14.3万公里时，清洗了节气门，17.7万公里对动力电池进行了清洁。（怎样为车子选择合理又经济的保养项目，我会在下一篇用车总结中详细说明，敬请期待！）我的尊瑞7年没出过险，但维修过两次。一次是2016年9月26日被代驾倒车蹭到树上，左前门、翼子板维修费喷漆共1200元；第二次是2017年4月17日被逆行的电动三轮车挂到右前门，虽对方全责，但考虑其生活不易放弃追责，自费喷漆修复花费500元。7年18万公里维修保养、更换零部件总共21265元，是不是很低？2016年9月跑到9.2万时，更换了4条普利司通泰然者轮胎，共1856元。2018年6月初，车辆行驶到143636公里清洗发动机节气门时，我又买了4条固特异御乘二代215/60R16轮胎，刚好赶上活动促销，共花费1796元，非常划算。现如今这四条轮胎已跑了近4万公里，坑纹仍然很深，舒适性、安静性、耐磨性都很好，性价比非常高。去年在4S店维修保养发现，广汽丰田大力宣传售后高品质形象，纯牌零件大幅下调，价格十分亲民，前面也提到过0W-20纯牌机油（4L）降了113元（每桶从398元降到285元）。23次详细完整的4S店保养记录，不谦虚的说，前无古人后无来者整车质保到期前三天，向厂家成功索赔了右侧近光灯泡（偶发高频闪烁，并未坏）。但到2016年，左侧近光灯又出现类似问题，4S店报价连工带料貌似700多元，后来在外面找朋友更换收了420元。2019年1月第一次过线年审时，发现左侧远光灯不亮，另外还有前后各一个小灯不亮，现场更换，80元＋20元，全部搞定。对我的尊瑞而言，感觉故障率最高的就是灯光了，这个可能与我用车习惯有关。平时灯光都调到AUTO档，根据外界光线自动开闭，白天开过桥下、树荫下等处，因光线不足车灯会自动开启，频繁的灯光开闭可能是导致故障率略高的原因。当然，这也是相对整车其它方面故障率非常小的直观感受。总之，我对尊瑞的表现非常满意。7年了，都是原厂皮，尽管椅面有褶皱，但还是很干净后排中央手枕的多功能按键，音响和后排座椅都能控制7年时间，维修保养、更换配件、清洗节气门、清洁动力电池风扇等，共花费21265元，年均养护成本3037.86元，月均养护成本253.15元，日均养护成本8.44元，便宜到不可思议。当然，“省钱”背后最令人满意的是“省心”。这7年，尊瑞没出现过任何影响行驶的小毛病，更别说抛锚在路上了，哪怕我一口气长途自驾7300公里，也是加满油就出发，不做检查也无需担心，总是高高兴兴出门、平平安安归来，满意度那是相当的高。前几天，我把尊瑞开去广丰4S店做了二手车估价，评估师看到行驶证的签发日期，觉得不可思议，因为车况媲美三年车龄。除发动机盖上有几个小石子砸的小坑，右后车门在2018年10月自驾到山西时，在晋城皇城相府停车场被旁边的奔驰GL开门撞了个凹坑（当时人在车上，未要求对方赔偿）外，车身漆面都没问题。4S店二手车系统报价11.5万元，二手评估师看完我的详细保养和用车记录，以及刚年审完的行驶证和刚买的保险后补充道，如果遇到识货的车主，车价至少可以增加1万元。用了7年跑了18万公里的尊瑞，车况良好的系统最低报价11.57万瓜子APP系统报价，评估师说我的尊瑞一定是优秀车况的价位，至少12.5万之后，我又在瓜子二手车上做了评估，系统良好车况的估值比4S店稍高一点，11.57万。瓜子二手车评估师说法也一样，如果按车况预估实际成交价至少12.5万元，而且这样的车源比较抢手。咨询二手车评估师，同年限同里程相同配置的凯美瑞汽油版二手车价格（12款尊瑞HG的配置与22.98万汽油版配置很接近），结论是不超过10万元，如我这样的车况也不会超过11万元。18万公里后，漆面依然很有光泽，把他当成自己的朋友，你对他好，他也会对你好当初我买车时，尊瑞价格25.98万（珍珠白贵2000块），差不多比同配置凯美瑞汽油版22.98万车型贵3万，但按当时实际情况，尊瑞优惠2.6万，汽油版优惠1.8万。换言之，尊瑞比接近配置的凯美瑞汽油版贵2.2万，加上彼时广州对混动节能车型补贴1万，尊瑞最终只比汽油版贵1.2万元。现在，如果按照二手车评估师说的我的尊瑞能卖12.5万元核算，比相同车况的汽油版多卖1.5万元，这样算下来，其实丰田混合动力HEV和汽油版的二手车残值也不相上下。也就是说，混动HEV车型的二手车残值更低的论调并不正确。而且，评估师说，汽车混动技术越来越普及，消费者观念也发生了变化，加上混动车新车价格下降，限购城市指标更容易申请等因素影响，HEV车型越来越被消费者接受，二手车也不再有“价格歧视”了。7年18万公里综合数据统计表，平均每天用车成本不到90元，A级车的成本B级车的享受！上面这张综合数据表，是按照我的尊瑞落地价25.75万元，二手车残值12.5万元核算的。7年下来，行驶180704公里，油费共计74639.03元，7年内维修保养费15583元，易损件及其它零部件费5682元，总用车成本228404.03元，觉得很贵吗？我们算一下均摊费用，年均32629.15元，日均89.39元。相当于每天花90元，这对大多数人应该都是可以承受的用车成本吧？即便是很多A级车，估计用车成本也不止这个数吧！ 对混动车型，一直有很多异议：混动车毛病多，维修保养贵，二手车残值低……而在这些真实的用车数据面前，那些对混动车有偏见的人，是不是应该扭转一下你们过时的观念了？事实胜于雄辩，实践是检验真理的唯一标准！我用7年时间，用18万公里证明了当初选择凯美瑞混动的正确性，我对尊瑞、对混合动力、对丰田混动技术，都非常满意。如果说，记录这些数据的初期，我还有一些怀疑，但相处了7年18万公里后，它在许多细节上的表现，的确为我的满意增加了许多实锤论据。这两千五百多个日日夜夜，18万公里的朝夕相处，我对尊瑞还有哪些宝藏的用车经验呢？且听下回分解。

食管裂孔疝的治疗方法有哪些？

(一)治疗食管裂孔疝治疗的目的在于防止胃食管反流，促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。须根据食管裂孔大小、病理分型、是否合好液并胃食管反流和胃扭转、临床症状轻重缓急、是否有症状等具体情况，选择适当治疗方法。无症状者一般不需要治疗，有症状者大多数经内科治疗可以得到不同程度的缓解，仅少数患者要外科治疗。1.非手术治疗婴儿食管裂孔滑动疝、症状轻微的小型食管裂孔滑动疝在发育过程中可以自行消失或好转，可首选保守治疗。(1)饮食调节：婴幼儿可选用黏稠饮食，餐后适当拍打背部，使胃内气体排出;多用低脂肪、高蛋白饮食，以增加下食管括约肌的紧张性，并能减少反流;避免刺激性食物，并应禁酒、烟和咖啡;少量多餐，充分利用唾液对胃酸的中和作用;进食要缓慢，避免饱餐，尤忌睡前饱食。(2)借助于重力作用，预防反流：多采用半坐位、坐位或竖立位;餐后不宜立即躺下，养成餐后散步的习惯;睡眠时床头垫高15～20cm以上。(3)避免增加腹压的因素，如弯腰、裤带过紧、便秘、呕吐、咳嗽，肥胖者应减轻体重。(4)胃动力药物的应用：如西沙必利(cisapride)、多潘立酮(吗丁啉)及甲氧氯普胺等，可通过增加括约肌的紧张性和促进胃及食管的蠕动，减少反流并促进食管炎的愈合。忌用抗胆碱能药物，以免降低食管下括约肌的压力、延缓胃排空、促进胃食管反流。(5)治疗食管炎：轻、中度食管炎用H受体拮抗剂或质子泵抑制剂(如奥美拉唑、西咪替丁及雷尼替丁等)治疗8～12周，疗效良好，并且奥美拉唑(洛赛克)较西咪替丁及雷尼替丁的效果好，可使80%～85%病人的食管炎愈合或症状完全缓解，但需继续服药，否则会复发。但对严重的食管炎无效。可适当应用抗酸剂或中和胃酸的药物。(6)监测：在非手术治疗期间应定期行钡餐透视检查、食管镜检查及动态检测24hpH值。如经非手术治疗，24h监测pH值<4、食管炎症较重、食管下端(高压带)压力显著低于胃压、呕吐症状明显者，应考虑手术。2.手术治疗手术的目的是使食管下段及胃食管结合部恢复到其腹腔内的正常位置，并加强下食管括约肌。手术主要解决的问题有：将食管腹腔段恢复到正常位置;固定食管、贲门;将变钝的His角变锐;修复、缩小扩大的食管裂孔;防止反流。(1)手术适应证：①有严重胃食管反流、呕吐频繁导致营养摄入不足并影响生长发育、经非手术治疗无效的先天性食管裂孔滑动疝;②并发严重食管炎、溃疡、出血，或出现严重贫血经内科治疗无效者;③严重食管狭窄而行扩张术无效者;④反复出现呼吸道并发症，如反复发生喉炎、咽炎和吸入性肺炎者;⑤膈疝内胃溃疡、胃出血、胃穿孔者;⑥食管旁疝、混合性食管裂孔疝或疝囊巨大、反复嵌顿而产生心肺压迫症状者;⑦反流性食管炎恶变、不能排除恶变或有柱状上皮覆盖者;⑧食管旁疝发生嵌顿，经即刻插入胃管减压不成功或症状不改善者，应急症剖腹探查。(2)传统的抗反流手术方法：传统的抗反流手术主要通过开腹或开胸术来进行。开腹手术多用于腹腔广泛粘连、腹腔镜手术有禁忌的病人。常用防反流的术式有Nissen胃底折叠术、Belsey手术、Hill胃后固定术等。Nissen手术可经腹或经胸实施，主要通过用胃底核山包绕食管下端一周抗反流，据报道其有效率达96%，目前认为是较好手术方式。Hill手术是经腹行胃后固定，并缩窄食管胃接合部，应用正确有效率达90%以上。Belsey胃底折叠术是经开胸进行的，长期随访复发率达15%，一些学者认为其疗改袜中效较Nissen胃底折叠术差，目前应用较少。此外，多年来采用的以硅制假体(Angelchik假体)围住腹段食管，以轻微缩窄下段食管、增加括约肌压力、预防疝复发的方法，已弃之不用。因可发生假体移位、食管受压及溃疡形成。①经胸入路手术：视野显露好，但创伤较大，且对心肺影响较大。适应于食管裂孔开大显著、估计粘连较重、胃扭转以及疝入右侧胸腔者，食管过短者更须采用此入路。方法：经左胸第7或第8肋间后外侧切口。进胸后先切断肺下韧带，充分显露纵隔胸膜;然后剪开纵隔胸膜并游离食管下段，打开疝囊、去除多余囊壁组织;充分显露两侧膈肌脚并在食管后缝合固定2～3针，再行胃底折叠缝合防反流;最后缝合膈肌与食管边缘重建食管裂孔，新裂孔以能容纳成人示指尖为度。②经腹入路手术：本术式侵袭小、恢复快，可同时检查腹腔内脏器，处理消化道畸形，且幽门成形和胃底折叠术操作方便。适应于低龄的食管裂孔疝者。方法：多用左上腹旁正中切口或左上腹部横切口。入腹后先切断左肝三角韧带，充分显露食管裂孔;然后切断松弛的膈食管韧带，打开疝囊，游离食管，并将疝入胸腔的贲门胃底恢复到正常位置，切除多余疝囊;缝合左右膈肌角以修复食管裂孔，最后依据具体情况行胃底折叠及幽门成形术。(3)腹腔镜食管裂孔疝修补术和胃底折叠术：腹腔镜手术治疗本病的报道愈来愈多，因其手术损伤小、术后恢复快等优点，受到临床的欢迎。在美欧等国家腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠抗反流术是除腹腔镜胆囊切除术以外较常做的腹腔镜手术，但有上腹手术史者应作为相对禁忌证。①腹腔镜食管裂孔疝修补术：A.腹腔镜手术禁忌证：不能耐受全麻或不能耐受手术者，包括严重心、肺功能障碍和近期发生心肌梗死或难以纠正的凝血功能障碍者;有上腹手术史者(相对禁忌证)。B.术前准备：a.确定合并胃食管反流及其并发症的情况，如食管和胃钡餐造影、胃镜检查、食管测压和24h食管pH监测。b.首先要对心、肺功能进行正确的评估，如进行心电图检查，拍摄胸部平片，检查心、肺功能。c.治疗伴随其他疾病，如治疗肺部感染，纠正心、肺肾功能不全和贫血等，待心、肺功能有所改善后再行手术治疗。d.多数食管裂孔疝患者营养较差，体质衰弱，手术前应加强营养支持。e.由于食管裂孔疝手术中有可能造成食管或胃穿孔，因此术前应预防性应用抗生素。f.术前晚餐进流质饮食、灌肠。g.术前插胃管和导尿管。近年来，西方国家十分重视预防深静脉血栓形成的发生，如术前给予低分子量肝素，术中使用下肢间歇加压气囊等。C.体位与麻醉：患者取改良截石位，头部抬高10°～30°，采用气管插管麻醉。D.特殊器械准备：10mm套管3～4个，5mm套管2个，12mm套管1个(非必须);肝脏拉钩;10mm无损伤抓钳;超声刀;持针器2把;腔内缝合装置或缝合器(非必须);人造网片(非必须);食管扩张器。E.手术位置：术者医生位于患者两腿之间，但也可站立于患者侧方。F.手术步骤：a.建立气腹。b.放置套管：通常使用5个5～10mm套管。腹腔镜的套管放置于剑突下12cm、并偏向左侧2cm处;第2个套管位于左肋缘下、距剑突10cm处，为主要操作孔，可置入分离钳和超声刀等;用于放置肝脏拉钩的套管放置在右肋缘下、距剑突15cm处;第4个套管安放在右上腹、与第2个套管位置相对应处，作辅助操作孔;最后1个套管置于左肋缘下、距第2个套管约7cm处，可放入10mm无损伤抓钳。c.探查、复位疝入脏器、处理疝囊：由患者右侧的助手操作，经剑突下套管径路用肝脏拨杆多叶拉钩牵拉肝左外叶，暴露食管裂孔。注意用力要恰当，避免损伤肝脏，通常不需切断肝脏左三角韧带;位于患者左侧的另一助手用无损伤抓钳抓持胃底部并向患者左下方牵拉，协助显露扩大的食管裂孔处环状缺损，可见不同程度的胃底、网膜，甚至小肠等疝入;术者左右手各持一把无损伤抓钳，采用两手交替抓持和牵拉的方法，将疝入的胃底部逐渐还原至腹腔内;沿疝囊边缘开始环形切除疝囊，切开疝囊可以从食管或胃前方裂孔处开始。d.修补扩大的食管裂孔：为防止食管裂孔缝合修补术后并发吞咽困难，在缝合修补前，需要在麻醉医师协助下，在食管内插入适当大小的食管扩张器。食管裂孔修补方法有2种：方法1，人造网片修补食管裂孔缺损：适用于巨大食管裂孔疝。网片边缘覆盖疝环边缘要超过2cm以上，应用吻合器或持针器缝合法(用不吸收缝线)。人造网片修补法具有无张力修补裂孔的优点，但网片与食管或胃壁的长期接触和摩擦，有导致局部食管或胃壁溃烂的可能。方法2，直接缝合修补食管裂孔：可采用持针器缝合、体内和体外打结法，一般用不吸收线(0号聚酯线或丝线)直接于食管下方间断缝合2～6针，关闭两侧膈脚。有条件者应用腹腔镜下缝合装置则更方便。②腹腔镜胃底折叠抗反流术：多数病人需要加做胃底折叠抗反流术，以防止疝复发和防治胃食管反流疾病。A.术前准备、手术器械、手术体位、建立气腹、套管位置：同腹腔镜食管裂孔疝修补术。B.处理疝囊、复位疝入脏器：通常需要切除疝囊后，才能使疝入的脏器完全复位，切开疝囊可以从食管或胃前方裂孔处开始，然后从左侧开始向右侧分离，逐步使疝囊从裂孔弓和纵隔分离出来。对可复性疝，在邻近胃食管接合部分离疝囊，胃短血管通常延长而不需要离断。在肝尾叶下方切开肝胃韧带，以显露小网膜囊。较大的食管旁疝，小网膜囊可延伸到纵隔。纵隔内小网膜囊的延伸往往在前方受到肝胃韧带、疝入的胃和胃脾韧带的限制。处理疝入纵隔的小网膜囊常常是食管旁疝复位的关键。从肝胃韧带进入小网膜囊后，辨清小网膜囊后层的腹膜，该层腹膜在食管的后、右方覆盖膈肌的左右脚。进一步向小网膜囊的后、外方向分离，沿右膈肌脚向下分离小网膜的最上部分(在Ⅲ型食管裂孔疝时随疝囊一起被疝入纵隔)和疝囊，可以使小网膜囊复位，同时游离食管后部和疝入的胃。将整个疝囊和胃游离出来后，用无损伤抓钳将疝入的胃底部逐渐还原至腹腔内。切除疝囊，并从12mm套管中取出。C.游离胃近端：因有胃底及其韧带阻碍，在左侧沿左膈肌脚向下分离会有困难，须首先切断胃脾韧带，游离胃近端大弯侧，使胃底与膈肌游离。离断胃短血管方法：两端各上两个钛夹后剪断或直接用超声刀切断，切断和游离胃近端小弯侧。有的医生不主张离断胃短血管和游离胃近端，但多数医生强调充分游离胃近端。D.游离食管下段：先用电凝钩或超声刀离断膈食管韧带和肝胃韧带，游离并显露食管下端、贲门、两侧膈肌脚和胃底部，沿两侧膈肌脚进一步向下完成后壁分离，使食管完全游离。牵引胃食管接合部，测定食管长度。如果认为食管长度不够，可以向近端游离10cm左右。如果食管仍不够时，则应行食管延长术。游离食管下段时应避免损伤迷走神经。E.修补食管裂孔：在食管后方用不吸收缝线将聚四氟乙烯补片缝合于两侧膈肌脚，以修补食管裂孔，最上一针缝线和食管后壁之间需有lcm距离(参见腹腔镜食管裂孔疝修补术)。对于巨大食管裂孔疝，还需在食管前面修补数针。F.胃底折叠：胃底折叠术可以固定胃底，防止术后胃食管反流。a.Nissen手术：用两把无损伤抓钳夹持胃底大弯边缘处胃壁组织，经食管后方将胃底大弯侧部分胃壁拉至食管右侧;插入食管扩张器或大号胃管至胃内;在食管下端、前方用0号不吸收线间断缝合2～3针，完成宽约2cm的胃底360�0�2折叠包绕，缝线穿透胃壁浆肌层并固定于食管下端前壁。b.Toupet手术：是将食管两侧的胃底分别缝合固定于相应的食管两侧前壁，另可将胃底缝合固定于两侧膈脚。适应于有明显食管运动功能障碍的患者。G.术毕，拔除食管扩张器，温生理盐水冲洗腹腔，去除套管和关闭切口，一般不放置引流管。③术后并发症：腹腔镜抗反流手术在国外已有10年历史，其疗效确切，但少数患者也可能发生并发症。A.术中并发症：文献报道中最常见的术中并发症是胃、食管穿孔、出血(多因肝左外叶撕裂引起)和胸膜撕裂等。多数胃、食管穿孔可用腹腔镜修补。如果腹腔镜下修补有困难，则需中转开腹手术。术中发现的穿孔经修补后多无严重后果。延迟性穿孔多需再次手术，使住院时间延长。如果术中不慎进入胸腔，手术结束后，取出套管前，需要放出胸腔内残余气体，由麻醉医师使肺充分膨胀。B.术后并发症：文献报道腹腔镜食管裂孔疝修补术后并发症发生率为10%～37%。但和开腹手术相比，患者似乎更能耐受腹腔镜手术，且严重并发症发生率比开腹手术要低。术后近期可能出现气胸、纵隔积气和皮下气肿，可能发生吞咽困难、疝复发等，非手术治疗无效时需要再次手术。此外，老年食管旁疝患者多同时伴有其他疾病，腹腔镜修补术后常会出现如肺不张、深静脉血栓形成、肺栓塞、心肌梗死等并发症。④术后处理：A.多数病人在恢复室停留几个小时后就可送回病房。建议病人在恢复室时摄胸部平片，检查是否存在气胸。少量气胸在行食管裂孔疝修补后并非少见，但CO2，很容易吸收，多数不需要胸腔闭式引流。当病人感到呼吸窘迫时，才考虑使用胸腔闭式引流。胸片还经常显示纵隔积气和皮下气肿，这些气体很快就能被吸收，所以并无重要意义。B.留置胃管至术后次日上午。拔除胃管前，用水溶性造影剂进行胃食管造影，检查是否有胃食管瘘，同时显示修补的位置。如果没有渗漏，拔除胃管后，如无腹胀或恶心，可开始进清流质，然而再逐步进全流质、半流质，直至普食。如果术中食管、胃撕裂并予以修补，必须推迟拔除胃管和恢复饮食的时间。(4)韧带瓣修补：用病人本身的组织或人工材料将裂孔疝复位后固定于膈下，由于疗效差，已极少应用。①大网膜瓣固定术：从大网膜左侧部分取一长条带血管蒂网膜瓣，将其环绕食管胃接合部，造成围脖状，使食管腹段拉回腹腔内固定。②肝圆韧带瓣固定术：从脐部到剑突水平，游离3cm宽的腹膜，将肝圆韧带和镰状韧带瓣，将其缝固于胃底内侧及缝盖食管腹段。(5)Anceichick抗返流环：预防胃食管返流可借助假体，用一个硅胶环套住贲门部，它的作用是缓冲胃内升高的压力，但远期疗效较差，大多数人不主张应用。手术适应证：食管炎Ⅲ～Ⅳ级，又有高危险性的病人;胃底折叠术失败，作矫正手术。手术操作：游离贲门及食管后3cm，小心保护迷走神经外支。暴露裂孔，将疝复位，不需游离胃底。将硅胶环套住贲门部，在前面将环带结扎。用手指检查松紧，一般可容一食指即可，不需额外缝线固定。术后如发现症状复发，发现硅胶环移位时，应再次手术修正蚀的病例，必须拆除抗返流环，改用改良的胃底折叠术覆盖缺损。(6).食管旁疝修补术食管旁疝可以存在多年，病人只在饭后有上腹不适、恶心及轻度呼吸困难等症状。但是，由于它是解剖缺损造成，药物难以治愈，也因它可能引起许多危及生命的并发症，故即使无典型症状，也应手术修补。病人一旦出现胃肠道脏器钳闭坏死、大出血和梗阻症状，则需急诊手术处理。a、治疗原则和选择手术途径：食管疝的手术治疗原则与一般疝修补术相同，即将疝出的内容物复位入腹腔，将其固定于腹内(腹壁或膈肌)缝缩扩大的裂孔开口，如有必要，还要切除疝囊。混合型裂孔疝的处理，如合并胃食管返流，在做食管疝修补后，应根据滑动型裂孔疝的具体情况作某种抗返流的手术。只有食管旁疝的病例，其食管下括约肌，固定于后纵隔及膈肌的组织结构均属正常，不应将其游离。否则，术后会合并滑动型疝。修补食管旁疝可经腹部或胸径路。腹径路提供更充分的暴露，更好地检查回纳入腹腔内的脏器，将其固定于腹腔内及缝缩扩大的裂孔，还能处理合并的疾病，如十二指肠溃疡和胆石病;经腹径路可详细检查贲门部结构，如发现食管下段位于膈下，仍牢固地固定于后纵隔，则可确信此为食管旁疝，而非混合型裂孔疝。如果是一个巨大的食管旁疝，估计与胸内脏器粘搦严重，合并有短食管，则选择胸径路，为避免术后疝复发或在胸内形成一个浆膜囊肿，应尽可能切除疝囊。b、手术前准备：术前准备包括抗生素的应用，维持水、电解质平衡，营养支持，术前应安插18号鼻胃管持续吸引。由于胃部分或全胃已疝入腹腔，贲门部成角梗阻，术前胃肠减压常遇困难，应预防麻醉诱导时误吸。c、手术操作;病人仰卧或右侧卧位，在全麻下手术，采用上腹正中切口或左第7肋间切口。①疝复位和裂孔修补;如经胸途径，进胸后先详细探查，有否胸内炎性积液及粘连，疝内的脏器有否穿孔或坏死。要严密保护胸腔免受污染。切开疝囊后，辨别疝内容是胃、结肠、脾还是大网膜或小肠。如是胃，应认清其旋转或滚动的形式，小心将疝出的脏器复位入腹内。如遇困难，先穿刺吸出胃内容，或作减压性胃造瘘术，术末可将其固定于前壁，既可固定胃又可代替术后胃肠性脏器(胃)的错闭或绞窄，引起溃疡而形成粘连，要倍加小心分离，扩大疝环，将疝内脏器复位之前，必须详细检查脏器有否受损，必要时做切除吻合或修补术。对胃的溃疡，如以往无溃疡病史，应考虑术中做胃镜检查，多处作活检，以排除恶变。将疝复位后，尽可能在低位切除及缝闭疝囊残余，送入腹爱含辛茹苦缝固于裂孔边。游离裂孔边缘后，用间断不吸引缝线(带垫片)缝缩扩大的裂孔。检查可通过一食指。如需同时作抗返流的手术，可在疝复位及处理疝囊后做Belsey术或Nissen疝修补术;如经腹径路，则作Hill胃后固定术或Nissen疝修补术。②胃固定术：Nissen胃固定术是经腹径路作食管旁疝(疝出的内容为胃)修补。进腹将疝内容复位后，用3～4根间断缝线在裂孔前外侧边缘缝缩裂孔，将胃底固定于膈肌外侧部并覆盖缝缩裂孔之缝合部。然后沿胃的纵轴将肋前壁缝固于前腹壁，以防贲门部滑动及预防胃旋转。d、术后处理：要特别注意的是避免病人在术后早期呕吐。为此，要保持胃肠减压管或胃造瘘管通畅，避免给吗啡，建议24h内，每6h给予三氟拉嗪10mg。这些病人术后均出现胃无张力，需胃肠减压1周，当恢复肠里面动及排气，可给茶水、肉汤、胶冻冰淇淋、水和淡生姜汽，避免给冰湛江或?二氧化碳的饮料。一周后，逐步过渡到软食。(7).食管消化性狭窄的外科治疗食管胃接合部严重狭窄可由于原发性返流性疾病引起，也可因部分食管下段局部酸性产物造成。在后一种情况，食管下括约肌完整无损，例如Barrett综合征。消化性狭窄的治疗包括术前或术后食管狭窄段扩张术，继之作抗返流于术。如返流由于胃排空障碍引起，应考虑胃切除术，迷走神经切断或幽门成形术;如果少数食管短缩病例的病变较重，难以恢复食管腹段，则做膈上胃底折叠术或做食管的Collis胃管伸延式，以便在膈下能完成胃底折叠或胃底部分折叠术。严重食管下段消化性狭窄的病例，难以扩张或损伤较重，以前做过手术，甚至为预防癌变的Barrett食管，可考虑做狭窄段切除，以空肠或结肠作吻合，恢复通道。由于裂孔疝引起返流性食管炎，继而造成食管下段狭窄的病例，如能扩张并做胃后固定术或胃底折叠术，则可使狭窄及返流性食管炎均得到解决。单纯扩经术只能缓解吞咽困难，但扩张术后腐蚀性胃液很容易返流入食管，使食管炎症状复发。因此，扩张术后务必做疝修补及抗返流术。a、Collis胃成形术：此术适用于下列情况：消化性食管下段狭窄合并食管短绝密件病例，难以将胃底和食管腹段经腹径路做胃底折叠术;手术危险性较大的病例和外科医生缺乏做结肠或空肠代食管经验的情况下。病人右侧卧位，在全麻下经左侧第7或第8肋床做胸腹联合切口进胸。尽可能游离食管达主动脉弓水平，用食管带套起。如能将胃复纳入腹腔内，即做Belsey或Nissen疝修补术后结束手术。如不能将胃放回腹腔，应先安插大号胃管经食管时胃内，将管摔倒向小弯侧以作标志，用胃肠缝合器在胃管旁将食管与胃底之间切断缝合，形成5cm长的胃管，使食管延长。如有必要，可第二次用缝合器，再次延长3cm。检查缝合边缘，要详细止血。可经胃管注入亚甲蓝液，检查食管和胃底严密无漏。用胃底包绕新形成的远段食管做折叠术，将其送入腹腔内。暴露膈脚及弓状韧带，在新形成的Hiss角水平将胃小弯缝固于弓状韧带上。经膈脚在食管前缝缩裂孔，使其尚可容易通过食指。b、Thal补片及Nissen胃底折叠术：消化性狭窄段有坚硬的环状瘢痕的病例，张力扩张继以疝修补术后，也有用狭窄复发。对这些病人，可采用That补片技术，将狭窄段纵行切开，用胃底做为移植片，补在切开的缺损部，浆膜面对食管腔内。一般在3周内浆膜面将被鳞状上片覆盖，也可在浆膜面上贴上一片游离皮片，可以加快愈合，减少挛缩，防止狭窄复发。That补片技术并不能预防胃食管返流，必须做胃底折叠术。经上述综合手术治疗的病人，有85%病例可长期治愈。(8)手术疗效：经手术治疗的病例，绝大多数可达症状完全缓解的目的。少数病例可有早期反流。不论患者有无症状，术后早期发生反流，均表示手术失败。手术失败包括：①术后检查发现食管裂孔疝仍存在或发现胃食管反流，但无症状;②手术后出现症状性胃食管反流;③手术技术失败而发生的非反流症状等。有资料表明，约50%的手术失败者在出院前就能发现，术后第1年内复发者可占全部复发病例的75%。因此，应加强手术后早期的随访随诊工作。一般来讲，对于失败的患者，若反流没有临床症状，仅需单纯长期随诊;若为症状性胃食管反流，则先采用非手术治疗，无效时可考虑再次手术治疗。(二)预后婴儿食管裂孔滑动疝和症状轻微的小型食管裂孔滑动疝，经非手术治疗部分病人的症状和体征可好转或消失。经手术治疗的病人，据多数学者报道，其症状完全缓解率可达80%～90%，复发率约10%，完全无效者仅占5%。亦有少数文献报道症状完全缓解率仅为47%，其余病例症状均有不同程度的改善。临床症状缓解的病例中，食管炎组织学改变获得改善者可达65%，约有20%的病人在反流试验中并未显示出相应的改善。